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Doenças atuais e/ou doenças crônicas em tratamento
Medicação em uso (anticoncepcional ou outros)
Doenças anteriores já superadas (doenças graves)
Tem alguma alergia ?
Tem algum desconforto físico ou doença psicossomática? Descreva-os:
Cirurgias efetuadas (cesária ou outras):
Algum acidente grave? (indicar datas):
Fez terapia de Psicologia ou Psicanálise? Se sim, por quanto tempo?
Alcoolismo, dependência química: (histórico) ?
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FAMÍLIA | Atribua uma nota de 0 a 10 para: (considerando 0 para pior e 10 para melhor)
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TRABALHO | Atribua uma nota de 0 a 10 para: (considerando 0 para pior e 10 para melhor)
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RELAÇÃO COM O CONJUGUE| Atribua uma nota de 0 a 10 para: (considerando 0 para pior e 10 para melhor)
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AUTOESTIMA | Atribua uma nota de 0 a 10 para: (considerando 0 para pior e 10 para melhor)
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ANSIEDADE | Atribua valor de intensidade de 0 a 10 para seu grau de
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COMPULSÕES | Atribua valor de intensidade de 0 a 10 para seu grau de
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IMPACIÊNCIA| Atribua valor de intensidade de 0 a 10 para seu grau de
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ESGOTAMENTO | Atribua valor de intensidade de 0 a 10 para seu grau de
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PREOCUPAÇÃO | Atribua valor de intensidade de 0 a 10 para seu grau de
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